Fundación Mundo Mayor

Datos de Identificación

Nombre completo *

Edad

Sexo

Hombre Mujer Otro

Condición de Salud

¿Cómo considera su salud en general?

Muy buena Buena Regular Mala Muy mala

¿Presenta alguna discapacidad?

Sí No

Dificultades

¿Tiene dificultades para ver?

Sí No

¿Tiene dificultades para oír?

Sí No

¿Tiene dificultades para comunicarse?

Sí No

Salud y Atención

En los últimos 12 meses, ¿ha recibido atención médica?

Médico general Especialista Urgencias Rehabilitación Psicólogo Ninguna

¿Ha necesitado atención y no la ha recibido?

Sí No

Beneficios y Apoyo

¿Ha recibido prestaciones económicas?

Sí No

¿Ha recibido beneficios fiscales?

Sí No

Educación

Situación educacional

¿Recibe apoyo educacional?

Sí No

Trabajo

Situación laboral

Trabajando Desempleado Nunca ha trabajado

¿Ha tenido dificultades laborales por su discapacidad?

Sí No

Vida Social

¿Se ha sentido discriminado?

Nunca A veces Muchas veces

Apoyo y Cuidados

¿Recibe ayuda de otras personas?

Sí No

¿La ayuda es suficiente?

Sí No

Gastos

¿Ha tenido gastos por su discapacidad?

Medicamentos Tratamientos Transporte Adaptaciones Otros

Monto aproximado mensual

Adultos Mayores

¿Adultos mayores en su familia participan en organizaciones?

Sí No

¿Cuántos no participan?

Información Adicional

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